Приложение № 4
к Положению	
_______________________________
_____________________________________________________________________________________________
(должность представителя нанимателя
_______________________________
_______________________________
фамилия, имя, отчество)
от__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность гражданского 
служащего, сдавшего подарок)
Заявление о выкупе подарка
Информирую Вас о намерении выкупить подарок, полученный мною в связи с _____________________________________________________________ (указать наименование мероприятия, место и дату его проведения)

и переданный на хранение по акту приема-передачи от ______________ 20 ___ № ___________.
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

______ ____________ 20 ____
____________